秋北バス（株）
経営管理部 総務課 宛
保有個人データ開示等請求書
| 請求日時 | 西暦 年 月 日 |
| ご氏名（代理人氏名） | 印 ＊代理人の場合は別途、委任状（実印による押印）が必要です |
| 弊社からの回答送付先 | ご住所 電話番号 − − |
| ご請求の内容 いずれかに○をつけて下さい |
「保有個人データ」の 開示 ・ 訂正 ・ 追加 ・ 削除 利用停止 ・ 消去 ・ 利用目的の通知 |
| 訂正・追加・削除する 個人データの種類・内容 （具体的に記述ください） |
|
| 利用停止・消去する個人データの種類・利用方法並びに理由 （具体的に記述ください） |
|
| お客様が弊社に個人情報をお預けになった時期・場所・ご利用頂いたサービス名等 （具体的に記述ください） |
＊請求者自身が申請する場合
．．．所定事項を記載した本開示等請求書、請求者ご本人確認資料（運転免許証・住民票・健
康保険証等の写し）、手数料（＊開示、利用目的の通知の場合のみ郵便小為替にて
６００円必要。）
＊代理人による申請の場合
．．．所定事項を記載した本開示等請求書、請求者ご本人確認（運転免許証・住民票・健康保険
証等の写し）、委任状（請求者ご本人の実印を押印したもの）、請求者ご本人の印鑑証明
書、代理人の本人確認資料（運転免許証・住民票・健康保険証等の写し）、手数料（＊開
示、利用目的の通知の場合のみ郵便小為替にて６００円必要。）